Ihr Gesundheitsfragebogen



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Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,


Sie wollen sich etwas Gutes tun?


Dann freuen wir uns, wenn Sie diesen Fragebogen als Basis für das Gespräch mit Ihrer QuE-Ärztin/Ihrem QuE-Arzt möglichst vollständig ausfüllen.


Sie bevorzugen die ausgedruckte Version des Fragebogens? Dann sprechen Sie das Praxisteam Ihrer QuE-Hausarztpraxis an.


Gemeinsam stark für Ihre Gesundheit!
Ihre QuE-Netzpraxen

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Sie erhalten nach Beendigung ein PDF-Dokument mit Ihren Antworten.
Außerdem werden Ihre Antworten verschlüsselt per Email an die QuE-Praxen Ihrer Wahl versendet.


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Ihre persönlichen Daten

Wie ist Ihr Vorname?
Wie ist Ihr Nachname?
Wann ist Ihr Geburtsdatum?

Allgemeiner Gesundheitszustand

Größe (in cm)
Gewicht (in kg)
Welcher Gesichtsausdruck drückt am besten aus, wie es Ihnen zurzeit gesundheitlich geht?
Sehr gut
Sehr gut
Gut
Gut
Neutral
Neutral
Schlecht
Schlecht
Sehr schlecht
Sehr schlecht

Rauchen Sie oder haben Sie einmal geraucht?

Ich...




Ihr Raucherstatus

Wie lange rauchen Sie bzw. wie lange haben Sie insgesamt geraucht?
(Angabe bitte in Anzahl der Jahren eingeben).

Sollten Sie niemals geraucht haben, gehen Sie unten auf "Weiter".

Wie lange ist es her, dass Sie mit dem Rauchen aufgehört haben?




Wie viele Zigaretten rauchen Sie täglich?






Kommt eine der folgenden Erkrankungen bei Ihren Eltern oder Geschwistern vor?

Herzinfarkt




Schlaganfall




Bluthochdruck




Diabetes mellitus




Asthma bronchiale/COPD




Darmkrebs




Brustkrebs




Ihre Ernährung

Ich trinke über den Tag verteilt 1-2 Liter ungezuckerte und alkoholfreie Getränke.




Ich esse selten Fastfood oder andere Fertigmahlzeiten.




Ich esse pro Tag mehrmals Obst und Gemüse.
(empfohlen werden 5 Portionen, davon dreimal Gemüse)




Ich esse selten Schokolade, Eis, ein Stück Torte, Chips, Energieriegel und andere Snacks.




Ich ernähre mich möglichst gesund, d.h. fettarm und abwechslungsreich.




Alkoholkonsum

Wie oft trinken Sie Alkohol? (Dazu gehören alle alkoholhaltigen Getränke, wie Bier, Wein, Sekt und Spirituosen.)





Leichte Bewegung

An wie vielen Tagen pro Woche bewegen Sie sich leicht (z.B. zügiges Gehen, Wandern, Tanzen, im Garten arbeiten, Wohnung putzen, Fahrrad fahren...)?
(Angabe bitte in Ziffern von 0-7)

Wie lange bewegen Sie sich durchschnittlich an einem dieser Tage?




Bewegung

An wie vielen Tagen pro Woche bewegen Sie sich so, dass Sie ins Schwitzen kommen (z.B. Joggen, Schwimmen, Fitnesskurse, Ausdauertraining an Hometrainern)?
(Angabe bitte in Ziffern von 0-7)

Wie lange bewegen Sie sich durchschnittlich an einem dieser Tage?




Krafttraining

An wie vielen Tagen pro Woche machen Sie Krafttraining im Fitnessstudio oder zuhause?
(Angabe bitte in Ziffern von 0-7)

Wie lange trainieren Sie durchschnittlich an einem dieser Tage?




Entspannung

An wie vielen Tagen pro Woche tun Sie bewusst etwas für Ihre Entspannung (z.B. Yoga, autogenes Training)?
(Angabe bitte in Ziffern von 0-7)

Wie lange entspannen Sie sich durchschnittlich an einem dieser Tage?




Stress und Belastungen

In den letzten Monaten bemerke ich, dass ich mich schnell aufrege.




In den letzten Monaten fand ich es schwierig, mich zu entspannen.




Ich fühle mich in den letzten Monaten häufig niedergeschlagen, traurig bedrückt oder hoffnungslos.




Ich hatte in den letzten Monaten deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die ich sonst gerne tue.




Vorsorge-Koloskopie

Wurde bei Ihnen jemals eine Darmspiegelung durchgeführt?



Wenn ja, in welchem Jahr wurde diese Darmspiegelung durchgeführt?

Krebsvorsorge

Wurde bei Ihnen jemals eine gynäkologische bzw. urologische Untersuchung zur Krebsvorsorge durchgeführt?




Wenn ja, in welchem Jahr war diese gynäkologische bzw. urologische Krebsvorsorge-Untersuchung?

Ihre Impfungen

Bitte sehen Sie in Ihrem Impfausweis nach, in welchem Jahr Sie die letzte Tetanus-Impfung erhalten haben.
Tragen Sie bitte die vierstellige Jahreszahl in das Antwortfeld ein.

Ein Blick in die Zukunft

Wo könnten Sie sich vorstellen, zukünftig etwas zu ändern?







Was möchten Sie konkret tun?


Herzlichen Dank für Ihre Antworten. 


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Zudem erhalten Sie im Anschluss Ihren ausgefüllten Fragebogen als PDF.
Bringen Sie ihn gerne als Datei auf Ihrem Smartphone oder ausgedruckt in die Praxis mit.
Denken Sie bitte auch an Ihren Impfausweis.